| Sigorta / Kurum Türü | Muayenehanede Geçerli mi? | Hastalar İçin Ne Anlama Geliyor? (Ne Yapmalısınız?) |
|---|---|---|
| Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) | ❌ Hayır | Kanun gereği (2008'den beri) özel muayenehanelerin SGK ile anlaşması yoktur. SGK muayene ücretini karşılamaz. |
| Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) | ❌ Hayır | TSS, sadece SGK anlaşması olan hastanelerde geçerlidir. Muayenehanelerin SGK anlaşması olamadığı için TSS poliçenizi buralarda kullanamazsınız. |
| Özel Sağlık Sigortası (ÖSS) / Yabancı Sigortalar / Grup Poliçeleri | ✅ Evet (Hekimin anlaşması varsa) |
Doktorunuzun sigorta şirketinizle veya kurumunuzla özel bir anlaşması varsa, muayenehanede ücretsiz veya indirimli muayene olabilirsiniz. Gitmeden önce doktorunuza sorunuz. |
| Anlaşmasız Sigortalar (Fatura İbrazı ile) | ⚠️ Poliçenize Bağlı | Doktorunuzun sigortanızla anlaşması olmasa bile, muayene ücretini ödeyip faturanızı sigorta şirketinize göndererek paranızın bir kısmını veya tamamını geri alabilirsiniz. (Bunun için sigorta şirketinizi arayıp poliçe şartlarınızı öğrenmelisiniz). |
Hangi özel sigortanın özel muayene ücretini karşıladığı karmaşık bir konu. Bu sorunla pratikte sıkça karşılaşıyoruz.
Şöyle yanıtlayayım:
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) mevzuatı, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu uyarınca Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ile anlaşmalı özel hastane ve tıp merkezlerinde oluşan fark ücretlerini kapatmak amacıyla tasarlanmıştır. Serbest muayenehane hekimlerinin SGK sisteminde faturalandırma ve provizyon yetkisi bulunmadığından, muayenehaneler TSS poliçe ağlarının tamamen dışındadır.
Aklınıza doğal olarak özel muayenehane hekimi SGK ile anlaşsa ne güzel olur diye bir fikir gelebilir ancak bu da 2008 yılında 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile engellenmiştir.
Muayenehane hekiminin kurumsal anlaşma zeminini yalnızca klasik Özel Sağlık Sigortası (ÖSS) ürünleri, yabancı sağlık sigortaları ve kurumsal grup poliçeleri ile sınırlandırılmıştır. İsteyen özel muayenehane hekimleri bu kurumlarla anlaşma yaparsa hastalar ücretsiz veya indirimli şekilde hizmetten yararlanabilirler.
Bazı kurum ve sigortalar ise anlaşması olsun olmasın herhangi bir muayene sonrasında fatura sunmak şartıyla ücretin bir kısmını veya tamamını hastaya ödeyebilmektedir.